Меланома кожи представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из меланоцитов – клеток, которые отвечают за окраску кожи у человека. Пожалуй, именно для этой опухоли, как ни для какой другой, со всей очевидностью работает принцип «ранняя диагностика – долгая жизнь».

Меланома – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, отвечающих за пигментацию кожи). Чаще возникает на кожных покровах, но примерно в 10% случаев наблюдаются поражения глаза, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и гениталий, полости рта, носовых пазух, оболочек головного и спинного мозга. На ранних стадиях заболевание практически полностью излечивается хирургическим методом. Из-за несвоевременного выявления и отсутствия лечения опухоль может метастазировать по лимфатическим или кровеносным сосудам, что намного ухудшает прогноз.

Общая информация по заболеванию

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, и в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является серьезной проблемой, поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.

Эпидемиология

С одинаковой частотой встречается как в молодом, так и в пожилом возрасте, у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость в 2003 году предположительно составит 1:130 жителей. Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни странно у лиц негроидной расы меланома встречается редко, на депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости растет у лиц белой расы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что oт 5 до 10% меланом связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластичсские и врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.

Классификация

По гистологическому варианту и распространенности опухоли

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФОРМЫ:

1.Поверхностная /поверхностно-распространенная форма/ меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Растет медленно. Прогноз, как правило, благоприятный.
2.Узловая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.
3.Лентиго-меланома /самая редкая, составляет 5%, встречается в пожилом возрасте, развивается на открытых участках тела/., предшественник злокачественное лентиго, описано Дюбреем/.

РЕДКИЕ ФОРМЫ:

4.Акральная лентигиозная форма (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (па ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.
5.Меланома слизистых.
6.Меланома растущая из врожденного невоклеточпого невуса /его обнаруживают при рождении или в течение первого года жизни, доброкачественное пигментное образование, состоит из невусных клеток/.
7.Меланома растущая из диспластического невуса - пигментное образование, гистологически представленное беспорядочной пролиферацией атипичных меланоцитов.

КРАЙНЕ РЕДКИЕ ФОРМЫ:

Десмопластическая меланома /означает разрастание соединительной ткани/ характеризуется пролиферацией фибробластов с незначительной пролиферацией атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы; нейротропизм - сосредоточение роста опухоли вокруг нервных волокон; наличие в коллагеновом матриксе веретенообразных клеток.

Ведущие признаки меланомы (правило ФИГАРО):

1.Форма выпуклая, приподнята над уровнем кожи;
2.Изменение размеров, ускорение роста;
3.Границы неправильные, края изрезанные;
4.Ассиметрия;
5.Размеры крупные /более 6 мм/;
6.Окраска неравномерная, беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, розовые, белые включения.

Диагноз должен быть поставлен после выполнения полной эксцизионной биопсии опухолевого образования с отступом 2 мм от края опухоли с пос­ледующим морфологическим исследованием материала в специализиро­ванном онкологическом учреждении.

Гистологическое заключение должно соответствовать классификации ВОЗ и включать в себя максимальную толщину опухоли в миллиметрах (по Breslow), уровень инвазии (no Clark I-V), расстояние до краев резек­ции, наличие изъязвления и признаков регрессии.

Стадирование и оценка прогноза

Для исключения сателлитных образований, транзиторных метастазов, метастазов в регионарные лимфоузлы и системных метастазов необходим общий осмотр пациента. Также рекомендуется выполнение рентгенографии грудной клетки, общего анализа крови, определение уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Обязательным условием является выполнение УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфоузлов. Это исследование рекомендуется только пациентам с толщиной опухоли > I мм или при по­дозрительных клинических находках. Последующие радиологические те­сты проводятся по клиническим показаниям. ПЭТ-исследование не имеет преимуществ на этапе первичного стадирования процесса у больных с клинически локальными стадиями меланомы.

Распределение больных по группам риска проводится в соответствии с шестой классификацией AJCC (2002) и основано на толщине (по Breslow) первичной опухоли, наличии изъязвления, локорегионарных или системных метастазов.

AJCC
TNM
10-летняя выживаемость
Критерии стадирования

I A
T1aNOMO
87,9%
T1a=Breslow<1мм, отсутствует ульцерация (U-) и уровень инвазии по Clark <III

I B
T1bNOMO
83,1%
Т1b=Breslow <1 мм с ульцерацией (U+) или уровень инвазии по Clark >IV

T2aN0M0
79,2%
T2a=Breslow 1,01-2,0 мм, U-

II A
Т2b-TЗаNОМО
64,4/63,8%
T2b=Breslow 1,01-2,0 мм, U+/ Т3=2,01-4,0мм, U-

II B
T3b/T4aN0M0
53,9/50,8%
T3b=Breslow 2,01-4,0 мм, U+/ T4=>4,0 мм, U-

II C
T4bN0M0
32,3%
T4b=Breslow >4,0 мм, U+

III A
Любая Т N2aM0
63,0/56,9%
U-, микрометастазы в 1 л/у/ N2=2-3 л/у

III B
Любая T N2аМО
47,7/35,9%
U+, 1\11а-микрометастазы в 1 л/у/ N2-2-3 л/у

III C
Любая ТЬМ1Ь/ N2bM0
24.4/15,0%
U+, макрометастаз в 1 л/у/ N2=2-3 л/у

Любая TN3M0
18,4%
U- или U+, N3=>4 п/у, сателлитные или транзиторные метастазы

IV
Любая Т
Любая N М1а
15,7%
М1а-кожные, подкожные метастазы при нормальном уровне ЛДГ в сыворотке крови

Любая Т любая NM1b
2,5%
М1Ь-метастазы в легкие при нормальном уровне ЛДГ

Любая Т любая NM1с
6,0%
М1с-повышенный уровень ЛДГ
и/или вне легочные висцеральные метастазы


Лечение локальных стадий

Необходимо широкое иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли:

- 0,5 см для меланомы in situ;

- 1,0 см при толщине опухоли по Breslow 1-2 мм;

- 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.

Не рекомендуется рутинное выполнение избирательной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические уз­лы.

Биопсия сторожевого лимфатического узла и при его поражении последу­ющее полное удаление регионарных лимфоузлов может являться полез­ной процедурой, которая должна выполняться только в специализирован­ных учреждениях специалистами, хорошо владеющими подобной методикой.

В настоящее время не существует стандартной адьювантной терапии для па­циентов с высоким риском рецидива заболевания. Адьювантная иммунотерапия высокими дозами интерферона приводит только к значимому увели­чению безрецидивной выживаемости, но не общей выживаемости больных. Целесообразность использования адьювантиой химиотерапии и гормонотерапии до сих пор не доказана. Адьювантная иммунотерапия другими цитокинами с включением интерлейкина-2, вакцинотерапия и иммунохимиотерапия являются спорными лечебны­ми подходами, которые не рекомендуется использовать вне клинических исследований.

Возможность проведения лучевой терапии должна быть рассмотрена в случае неадекватной резекции краев опухоли при невозможности выпол­нения повторной резекции у больных меланомой кожи головы и шеи.

Лечение локорегионарных стадий

Радикальная резекция пораженных регионарных лимфоузлов должна вы­полняться всем пациентам, способным перенести хирургическое вмеша­тельство.

При наличии транзиторных метастазов или неоперабельных первичных опухолей конечностей может быть применена изолированная регионар­ная перфузионная терапия с включением мелфалана и фактора некроза опухоли (TNF). Данная терапия требует расширенного хирурги­ческого вмешательства и должна быть использована в отдельных лечеб­ных учреждениях, имеющих опыт проведения подобного лечения. Луче­вая терапия может использоваться в качестве альтернативы с паллиативной целью.

Данные о целесообразности адъювантной системной терапии после вы­полнения радикальной резекции соответствуют данным об использовании этого подхода при локальных стадиях заболевания. Стан­дартной адъювантной терапии не существует.

Лечение диссеминированных стадий

Паллиативная хи­миотерапия отдельными препаратами (дакарбазин, виндезин, темозоло-мид) может быть рекомендована пациентам с хорошим соматическим статусом. В других случаях должно проводиться поддерживающее ле­чение. Не существует доказательств, что комбинированная химиотерапия или химиоиммунотерапия эффективнее терапии дакарбазином.

Хирургическое удаление висцеральных метастазов может быть проведено в отдельных случаях у больных с хорошим соматическим статусом и изо­лированным опухолевым поражением.

Возможности паллиативной лучевой терапии рассматриваются при нали­чии симптомов поражения головного мозга или локализованного пораже­ния костей.

Основываясь на клинико-морфологических данных, в настоящее время можно выделить следующие прогностические группы больных меланомой кожи:

1.Больные имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза,- при наличии отделенных метастазов (IY стадия)
2.Больные имеющие высокий риск (50-80%) развития рецидивов меланомы в течение 5 лет с момента операции,- при наличии метастазов в регионарные л/узлы (III стадия), а также при толщине первичной опухоли превышающей 4 мм (IIb-IIc стадии)
3.Больные имеющие промежуточный риск (15-20%)развития рецидивов заболевания,- при толщине первичной опухоли от 2,0 до 4,0 см (IIa- IIb стадии).
4.Больные имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%) ,- при толщине первичной опухоли менее 2,0мм (I-IIa стадии).

Можно дать следующие рекомендации необходимые для большинства пациентов:

Больные с наследственным или спорадическим синдромом диспластического невуса имеют высокий риск и должны наблюдаться в течение жизни. Солнечный ожог в детском возрасте и экспозиция к ультрафиолету (соля­рии или искусственные UV-B лучи) без соответствующей защиты являются дополнительными факторами риска. Наблюдение в течение 5 лет при ло­кальных стадиях с толщиной опухоли < 1,5 мм и в течение 10 лет при других формах считается достаточным, несмотря на редкие случаи и более позд­них рецидивов. Анамнез, общий осмотр, включающий в себя оценку состо­яния регионарных лимфоузлов, осмотр кожных покровов и пальпацию об­ласти удаленной первичной опухоли, рекомендуется проводить каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и далее каждые 6-12 месяцев. Пациенты должны быть проинструктированы в отношении необходимости избегать солнечных ожогов, экспозиции к искусственному и естественном ультра­фиолетовому излучению без соответствующих средств защиты, а также це­лесообразности регулярного осмотра кожи и периферических лимфоузлов.